科学的な事例研究書というよりは、個人の物語に落とし込んだエピソード集という印象でした。
これはこれで好ましいです。文学的、比ゆ的な表現の多用も、本書には合っていると思いました。
さて、以下は主に沈没事故への教訓から述べられた記述ですが、
>この部門の最悪の事故のなかには、欠陥のある技術が、予想もつかないほど大きな自然の力に出会った事例が見られるということだ。
という点から、実はスリーマイルよりもチェルノブイリよりも、フクシマに当てはまる記述と思えたので引用します。
■
そうした最悪の事態を招く4つの要因をあげてみよう。(402ページ)
第一に、
きわめて多くの人がマシンのいいなりになり、そのマシンが正常に作動するという前提でのみ生命が保証されるような状況にたっていること
第二に、
こうした技術のかかえる問題はきわめて深刻で、良好な条件下でさえしだいに表面にあらわれはじめること
第三に、
現場担当者から提出された問題報告書に対して管理責任者が適切な処理をしていないこと
第四に、
地震や嵐といった自然の力が到来して、見せかけの安全性をぶちこわしてしまうこと
■
もう一点引用。こちらはストレートに原子炉の安全運用に関する原則を述べたものです。
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原子炉の安全運用に関する7つの原則 (412ページ)
1
時間が経過するにつれ品質管理基準をあげていき、許認可を受けるために必要な水準よりもずっと高くもっていく
2.
システムを運用する人々は、さまざまな状況の元でその機材を運用した経験者による訓練をうけて、きわめて高い能力をみにつけていなければならない
3.
現場にいる監督者は、悪い知らせがとどいたときも真正面からそれを受け止めるべきであり、問題を上層部にあげて、必要な尽力と能力を十分につぎこんでもらえるようでなければならない
4.
この作業に従事する人々は、放射能の危険を重く受け止める必要がある
5.
きびしい訓練を定期的に行うべきである
6.
修理、品質管理、安全対策、技術支援といった職能のすべてが、ひとつにまとまっていなければならない。その手立てのひとつは、幹部職員が現場に足をはこぶことだ。
ことに、夜間当直の時間帯や、保守点検のためにシステムが休止しているとき、あるいは現場が模様替えしているときに。
7.
こうした組織は、過去の過ちから学ぼうとする意思と能力をもっていなければならない
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